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关于印发《喀什地区城乡居民基本医疗保险实施办法》(试行)的通知
作者:医疗生育…    文章来源:医疗生育保险科    点击数:    更新时间:2017-6-9

 

喀署办发〔2017〕70号

 

关于印发《喀什地区城乡居民基本医疗保险实施办法》(试行)的通知

 

各县、市人民政府,地直各单位,中央、自治区驻喀各单位:

《喀什地区城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》,已经行署2017年第一次常务会议研究同意,现印发你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

                                     

                                        

                         2017年5月12日

 

 

 

 

 

 

 

 

     

城乡居民基本医疗保险实施办法

(试行)

 

第一章 总则

 

    第一条  根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016]3号)、新疆维吾尔自治区人民政府办公厅《关于印发新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见的通知》(新政发201693号)、《喀什地区整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》(喀署办发[2016]177号)精神,为建立统一的喀什地区城乡居民基本医疗保险制度,使城乡居民公平享有基本医疗保险权益。结合喀什实际,制定本办法。

第二条 按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点协议管理、统一基金管理”要求,在 2018年1月1日全面实施统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡一体化医疗保险管理服务体系,确保全区城乡居民公平享受医疗待遇,减轻其经济负担提供重要制度保障。

第三条 基本原则

坚持政府主导,建立以城乡居民基本医疗保险为主,大病保险托底与补充(含健康险)为辅的责任清晰、功能协调的多层次保障体系。应遵循以下原则:

(一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续,筹资和保障水平与我区社会经济发展相适应的动态调整原则;

(二)坚持地级统筹、分级核算、基金调剂、风险共担,坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

(三)坚持个人缴费参保与政府补助相结合,权利与义务相对应的原则;

(四)坚持总额付费预算管理以提高医保基金使用效率的原则。

(五)坚持城乡居民基本保险与城镇职工基本医疗保险统筹兼顾、协调发展的原则。

第四条  按照属地管理的原则,地区人力资源和社会保障局负责全区城乡居民基本医疗保险行政管理工作,县(市)人力资源和社会保障局在地区人力资源和社会保障局指导下负责本行政区域内城乡居民基本医疗保险的行政管理工作,地、县(市)社会保险经办机构具体负责本辖区内城乡居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。

各县(市)人民政府对本辖区内城乡居民医疗保险工作负总责。街道、乡镇及村(居)委会负责本辖区内城乡居民医疗保险的宣传动员和组织参保缴费工作。人社、财政、民政、教育、卫计委、公安、残联等相关部门加强沟通联系,实现信息互通、资源共享,按照各自的职责分工做好配合工作。

第五条  城乡居民基本医疗保险工作纳入县(市)人民政府目标考核,各县市应将城乡居民参保任务列入乡镇、街办、教育、民政部门的年终考核内容。

第六条  城乡居民医保基金主要用于支付门诊费用、门诊特殊慢性病费用、住院费用、大病保险筹资、全民体检费用及政策规定应当由基金支付的其他费用。

 

              第二章 保障范围

 

第七条 保障范围

(一)本地区范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇、农村居民。

(二)从事非全日制或灵活就业人员,可根据自身的经济状况自愿选择参加城乡居民医疗保险制度或城镇职工基本医疗保险制度(灵活就业人员基本医疗保险)。

 

第三章 参保程序及办理

 

第八条 城乡居民以家庭、学校两种方式参加城乡居民基本医疗保险,实行年预缴费制度。每年的9月1日至12月31日为集中预缴次年医疗费用,未统一在集中缴费期缴费和续费的,可在次年1-2月期间零星缴纳。(其他时间段不再收缴费用,新生婴儿除外)。城乡居民于次年1月1日至12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇;未缴费的城乡居民不享受城乡居民基本医疗保险待遇。参保缴费后,其缴纳的医疗保险费不予退还。

第九条 以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险,初次参保的按以下程序办理,续费的以个人身份号码为准直接缴费。

(一)持户口簿、身份证复印件、近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道(乡镇)、社区(村)劳动保障所(站)申报登记,填写登记表。

(二)街道(乡镇)社区(村)劳动保障所(站)对申报材料进行审核,同时将参保人员基本信息汇总表(电子版)报送(县)市社会保险经办机构。经审核确认后,办理参保手续,采取提供银行卡代扣或直接缴费的方式缴纳基本医疗保险费个人缴费部分;经职工本人申请,可将职工个人帐户余额用于缴纳家庭成员、扶贫结亲对象的城乡居民医疗保险费

第十条 以学校为单位参加城乡居民基本医疗保险,按以下程序办理:

(一)中小学生参加城乡居民基本医疗保险,由各学校统一组织收费,将花名册及资金统一报送社会保险经办机构。要简化参保登记手续,学生家长给学生缴费可采取家长提供银行卡代扣或直接缴费的方式缴纳基本医疗保险费。

(二)已通过社区(村)登记,家庭缴费办理了城乡居民基本医疗保险的中小学生不再另行缴费。

(三)大中专学生参加城乡居民基本医疗保险,实行按年缴费,学校负责代收参保个人所缴的医疗保险费。

第十一条 城乡困难群体参加城乡居民基本医疗保险程序

城乡困难群体是指:特困供养人员(主要包括农村五保、城市“三无”、孤儿)、由国家全额供养的重度精神疾病患者、城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象、建档立卡贫困户中的重病、重残患者民政部门从城乡医疗救助资金中提取资金,资助城乡困难群体参加城乡居民基本医疗保险。对特困供养人员给予全额资助,对城乡低保对象和建档立卡贫困户中的年度内医疗费用超过8万元的重病、重残患者,按其家庭困难程度给予50%资助,各县市财政根据实际情况确定本辖区城乡困难居民缴费补助标准给予部分差额补贴,保障其获得城乡居民基本医疗保险服务。县市民政、财政部门于每年9-12月一次性将资金缴齐。

城乡困难群体参加城乡居民基本医疗保险,按以下程序办理:县(市)民政部门负责将本辖区内城乡困难居民应参保人数、参保人员基本信息汇总表(电子版)及资金,于第四季度报送至县(市)社会保险经办机构集中办理参保手续。

县(市)社会保险经办机构将应参保人员基本信息汇总后集中办理参保手续,城乡困难群体个人缴费部分由民政部门代缴。

第十二条 新生儿在年内办理城乡居民基本医疗保险参保手续并缴纳医疗保险费的,自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇,不缴费则不享受医疗待遇。

第十三条  参保城乡居民死亡的,应当携带身份证、社会保障卡、死亡证明等,于每年12月10日前办理终止参保手续。

第十四条  由城乡居民基本医疗保险转入城镇职工基本医疗保险的,应当先暂停原参保待遇,再按有关规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。享受城镇职工基本医疗保险待遇前所发生的医疗费用,属于城乡居民基本医疗保险待遇享受期内的,由城乡居民医疗保险基金按规定支付。

第十五条  由城镇职工基本医疗保险转入城乡居民基本医疗保险的,应当先终止原参保手续,并在城乡居民基本医疗保险的征缴期内办理参保登记,享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第十六条 缴费期结束后,县(市)社保经办机构编制城乡居参保情况表,县(市)人社、财政部门审核后,报地区社会保险管理局和财政局审核。

 

第四章 基金筹集

 

第十七条  城乡居民基本医疗保险基金构成。

一、个人缴纳的医疗保险费;

二、各级政府的财政补助资金;

三、社会捐助的资金;

四、基金的利息收入;

五、其他应当纳入的资金。

第十八条 个人缴费:城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助的筹资方式,鼓励县市政府、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。县(市)财政可根据实际情况为辖区居民适当予以补贴。城乡居民个人缴费标准将根据城乡居民基本医疗保险基金运行情况,结合自治区公布的个人缴费标准,提出我区次年城乡居民个人缴费标准方案,报请行署审定后向社会公布并执行(2018年城乡居民每人缴费暂定为180元)。

第十九条  财政补助:财政补贴资金分为中央财政补贴资金、自治区财政补贴资金和县(市)财政补贴资金, 中央财政补贴资金和自治区财政补贴资金按照国家、自治区的标准给予补助。

第二十条 基金类别:喀什地区城乡居民医保结算模式确定为“门诊统筹+住院统筹”双统筹模式;城乡居民医保基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金三大类:

一、风险基金按当年统筹基金总额的10%提取,并转入财政专户,风险基金主要用于弥补城乡居民医保基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。风险金提取统一按照基金决算报表数自2018年开始。

二、住院统筹资金占提取风险基金后基金总额的85%,用于参加城乡居民医保住院报销和重大疾病报销。

三、门诊统筹基金。门诊统筹基金占提取风险基金后基金总额的15%,主要用于城乡居民医疗保险医保普通门诊的支出。

第二十一条 县市财政局统一归集财政补助款,在按个人缴费和财政补助为标准提取10%的风险储备金,为确保城乡居民医疗保险基金统一管理调剂使用,保证县(市)辖区外异地住院就医和门诊异地刷卡购药结算需要,按照《喀什地区医疗保险基金上解调剂管理暂行办法》喀署办发[2014]48号)再提30%,合计40%分两批上解到地区财政局城乡居民医疗保险基金专户。具体上解时间:10%为每年3月底前,30%为每年6月15日前。

 

第五章 就医管理

 

第二十二条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。转诊就医参照《喀什地区城镇医疗保险转诊就医管理办法(试行)(喀地人社发[2013]53号)文件管理,喀什地区参保人员异地转诊就医按照规定实行逐级转诊制度。参保病人不得擅自或越级转诊转院,转诊可以在不同等级或同等级别的医疗机构之间进行。

第二十三条 实行定点社区卫生服务中心(站)、乡(镇)卫生院、村卫生室(所)首诊制。对于不在服务范围的病症,参保居民可由乡卫生院、街办社区服务中心直接开具转院手续后直接到二级定点医疗机构就诊。定点医疗机构不得以任何理由拒绝、推诿或滞留病人,需按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊城乡居民,严禁不规范医疗行为。

第二十四条 为方便参保病人办理转诊手续,对符合转诊条件的病人,须逐级转诊,由定点医疗机构的主诊医生写出病历摘要,提出转诊理由,并填写《喀什地区基本医疗保险转诊审批申请表》(一式两份),再由医院医保办上传转诊信息。由辖区县(市)社保经办部门备案即可。病人无需再次前往社保经办机构备案。

第二十五条 城乡居民就医,应持统一制发的《中华人民共和国社会保障卡》、居民身份证作为就医的凭证。未能及时领取《中华人民共和国社会保障卡》的城乡居民,可办理《社会保障临时卡》就医,直至领取《中华人民共和国社会保障卡》为止。

第二十六条 外出务工、异地居住(出具:当地居住证)、就学的(出具:学校证明或学生证)参保居民,需在所属社会保险经办机构办理医疗保险异地安置手续,因病需要住院治疗的(含门诊慢性病),应选择居住地定点医疗机构就医,按相关医疗待遇规定支付医疗费用。

第六章 医疗待遇

第二十七条  城乡居民基本医疗保险基金支付范围按照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》文件规定执行;儿童用药范围按照新疆维吾尔自治区《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(新劳社字[2007]52号)文件执行。上述“三个目录”支付项目按自治区统一规定执行。

第二十八条  城乡居民在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊、门诊慢性病和住院医疗费用,设置起付标准和最高支付限额,起付标准以下的由个人支付,起付标准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和参保城乡居民个人按比例承担。

(一)普通门诊:

1、城乡居民门诊就医的,发生的符合规定的医疗费用,按比例由城乡居民医疗保险基金支付,其中,村、级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为90%,单次门诊最高支付限额为20元;乡镇(社区服务中心)级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为80%,单次门诊最高支付限额为30元;(县)市级公立定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为60%,单次门诊最高支付限额为50元。普通门诊实行三日量控制,年度内门诊统筹基金最高支付限额为300元。

2、村医务室、社区卫生服务站、街道(乡)卫生院门诊一般诊疗费单次8元,基金补偿7元,个人自付1元;

3、为做到城乡居民医疗保险门诊统筹基金规范支付,确保城镇居民转换职工身份便捷,对城镇居民2012年前积累的个人帐户余额要求在2017年11月30日前,通过门诊就医购药消费完毕,12月1日系统将原门诊个人帐户清零,个人帐户余额统一划入城乡居民门诊统筹基金。

(二)门诊慢性病:

城乡居民门诊慢性病病种分为两类18种,每人限办两种病种。 一类病种范围为:糖尿病(Ⅱ型)、高血压(2期及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、艾滋病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。二类病种范围为:恶性肿瘤放疗化疗、肾功能衰竭透析、器官移植后的抗排异治疗、白血病、苯丙酮尿症。

城乡居民门诊慢性病就医的,一类门诊慢性病病种发生的符合规定的医疗费用,由统筹基金按50%的比例支付,慢性病实行30日量控制,门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为2000元。二类门诊慢性病病种费用,参照同级定点医疗机构住院费用按比例支付。

对于克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种,先由专项资金予以补助,之后再由城乡居民医疗保险基金予以支付。

第二十九条  参保城乡居民凭定点二级以上医疗机构(含二级)疾病诊断书和病历到其选择办理门诊慢性病的定点医疗机构办理门诊慢性病种申请,经医疗机构门诊专家委员会评审后,由社保经办部门复核,合格的予以注册享受相应待遇,三年有效。

(三)住院:

城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的住院医疗费用,住院起付线按次收取,按以下标准支付:

1、在乡镇级医院住院,起付线100元,起付线以上费用政策范围内按90%比例支付;

2、在私营医院机构及县市二级医院住院,起付线300元,起付线以上费用政策范围内按80%比例支付;

3、在地区二级医院住院,起付线500元,起付线以上费用政策范围内按60%比例支付;

4、在三级医院住院,起付线800元,起付线以上费用政策范围内按50%比例支付;

5、在统筹区域外医院及疆内非定点医院住院,起付线为1000元。

6、未按规定办理转诊转院手续的,参照同级定点医疗机构住院费用报销比例下降20%比例支付,本统筹区域内的,在就医的定点医疗机构直接结算。

第三十条  对符合国家、自治区计划生育规定住院正常分娩的城乡居民住院生育医疗费用,参照相应等级定点医疗机构住院报销比例支付。

第三十一条 新生儿住院费用先自费结算,待新生儿按规定缴纳本年度城乡居民医疗保险费用后,再凭相关票据和证明到社保经办机构进行报销。

第三十二条 凡是参加城乡居民医疗保险的城乡居民在65岁及以上老年人、特困供养人员(主要包括农村五保、城市“三无”、孤儿)、由国家全额供养的重度精神疾病患者、城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象、建档立卡贫困户中的重病、重残患者,以及定点医疗机构使用国家基本药物、中医民族医药、中医民族医技服务的,报销比例统一提高5个百分点(不叠加)。

第三十三条 城乡居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内(以入院时间为准),城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额为8万元。

第三十四条  22类64种重大疾病按单病种限额费用标准结算(重大疾病病种见附表),报销比例为70%,重大疾病报销不设起付线,不受“三个目录”、城乡居民基本医疗保险最高支付限额的限制,该类病种按城乡居民基本医疗保险规定支付后,其个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付标准的部分,由城乡居民大病保险按比例给予支付(城乡居民大病配套办法另行制定),报销后剩余部分属于特困供养人员(主要包括农村五保、城市“三无”、孤儿)、由国家全额供养的重度精神疾病患者、城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象、建档立卡贫困户中的重病、重残患者,由民政救助资金给予全额救助。

第三十五条  参保居民在定点医疗机构因急诊抢救、留院观察并收治入院的医疗费用,符合政策范围内的由城乡居民医疗保险基金支付,所发生的门诊和住院医疗费用合并计算,按一次住院处理。

第三十六条 参保居民跨年度住院为一次住院,按入院所属年度的医疗待遇标准结算,住院医疗费用超过统筹基金年度累计最高支付限额的,按实际发生费用所属年度的医疗待遇标准分别结算。

第三十七条  城乡居民住院不予报销范围。

一、因医疗事故、交通事故、计划外生育、计划生育绝育手术、不孕不育、性功能障碍、打架斗殴、自杀自残、吸毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用;

二、器官移植的各种器官源或组织源、血液保存费、眼睛矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目;

三、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩和治疗器械的费用。自治区物价部门规定不可单独收费的一次性物品及保健材料;

四、治疗期间,凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费不予报销;

五、就医产生的交通费、空调费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、超标准床位费、卫生材料等。

六、出国期间所发生的医药费用;

七、预防、保健性诊疗项目(如:公共卫生项目承担各种免费疫苗、预防接种、跟踪随访等),各种咨询费、家庭病床的医药费用;

八、自费结算出院之日起超过一年及以上结算期的医疗费用。

九、未经物价部门批准的诊疗项目。

十、 自治区和地区另行规定不予支付的医药费用。

第七章  医疗费用结算

第三十八条  城乡居民基本医疗保险实行定点服务协议管理,参保居民持社会保障卡在定点医疗机构就医,医疗费用即时结算。

第三十九条 定点医疗机构次月初提出结算申请,经各县(市)社保经办机构审核后通过医疗保险网络系统生成结算信息,各定点医疗机构确认无误后,由社保经办机构对定点医疗机构结算应当支付医疗费用的90%,其余10%留作保证金,根据年终考核结果结算。

乡(镇)卫生院或社区卫生服务中心负责村卫生室、社区卫生服务站门诊医疗费用的审核、汇总、上报、支付工作。

第四十条  预留保证金的返还直接与定点医疗机构的日常检查、稽查及年终考核结果挂钩。年终考核得分在80分以上(含80分)的定点医疗机构,预留保证金全部返还;考核得分在79-0分(含79分)的,每少一分预留保证金返还比例降低一个百分点;其中80分以下的定点医疗机构将作为次年日常考核的重点单位。

第八章  基金管理

第四十一条  城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金纳入财政专户,独立核算、实行“收支两条线”管理。任何单位和个人不得挤占挪用。

第四十二条  地、县(市)分别设立基金收入户、支出户和财政专户。基金实行地级统筹,统一管理、拨付使用基金。

地、县(市)基金收入户用于暂存由县(市)经办机构征收的城乡居民医疗保险费收入、财政补贴收入、转移收入;暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的基金收入;暂存该账户的利息收入以及其他收入等;收入户除向财政专户划转基金外,不得发生其他支付业务;收入户月末无余额。

地、县(市)社会保险经办机构设立城乡居民基本医疗保险基金支出户,用于接收地区级社会保险经办机构按月拨入的结算基金、转移支出;暂存该账户的利息收入;支付基金支出款项;划拨该账户资金和利息收入到财政专户;上解上级经办机构基金或补助下级经办机构基金;支出户除接受上级经办机构拨付的基金及该账户的利息收入外,不得发生其他收入业务。

地、县(市)财政部门设立城乡居民基本医疗保险财政专户,接收经办机构转入的城乡居民医疗保险费收入;收入户暂存的利息收入及其他收入;接收基金购买国家债券兑付的本息收入、该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等;接收财政补贴收入;接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解的基金,接收同级乡(镇)人民政府收取的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分;地区财政专户根据同级社会保险经办机构的用款计划,向同级社会保险经办机构支出户拨付基金,向上级或下级财政专户划拨基金。

第四十三条  乡(镇)人民政府收取的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分,按照规定时限存入所属县(市)同级财政专户,人社、财政部门按照规定做好乡(镇)人民政府检查监督工作,确保乡(镇)人民政府收取的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分按时足额缴纳。

第四十四条  社会保险经办机构应当依据《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》进行财务核算,定期将《基金收支结算情况表》报送地区人社部门和财政部门。

第四十五条  为防范基金风险,建立风险储备金制度,风险储备金总额控制在当年全区城乡居民基本医疗保险筹资总额的10%以内。当年足额预留风险储备金后,剩余基金不足时,应当对基金收支情况进行分析预测,适时调整个人缴费和待遇结算标准,基金缺口由历年结余补充,历年结余不足的启用风险储备金,需启用风险储备金的县市,应在有关医疗保险基金不够支付的前一个月,向地区社保局提出医保调剂金使用申请,并填写《医疗保险调剂金申领审核表》,经地区社保局审核账面资金余额,以及相关申请条件后,上报地区人力资源和社会保障局、财政局审批。地区将在七个工作日内批复并下拨储备金。

    第四十六条  根据《喀什地区基本医疗保险异地就医结算基金管理暂行办法》(喀地人社字[2012]118号)、《喀什地区医疗保险付费总额控制结算管理试行办法》(喀人社发[2012]213号)文件,地区社会保险管理局按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则,结合当年医保基金收入,确定下一年预算支出。编制城乡居民医疗保险收支预算,实行基金收支预算控制。年初下达本地区定点协议医药机构年度医保总额预算控制指标、定点医疗机构考核指标,年底医疗保险基金出现节余情况,按照“超支分担,结余奖励”的原则进行年终清算。以提高我区医疗保险基金使用效率、遏制医疗费用不合理增长。

第四十七条  乡(镇)卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站应当在显著位置设立公示栏。每月10日前将参保居民门诊包干费用和一般诊疗费补助实际发生额进行公示,公示7天无异议后再行报送。

第四十八条 社会保险经办机构工作及网络运行经费由同级财政部门统筹解决。

一)城乡居民医疗保险工作经费在自治区补助工作经费后,根据工作需要、经济发展水平和财力状况,合理预算安排,各县列入财政预算并加强管理。

(二)根据自治区卫生厅《关于切实做好自治区新型农牧区合作医疗信息化建设工作的通知》(新卫农卫发〔2008〕12号)文件精神,县(市)财政为村医务室、社区卫生服务站(中心)、街道(乡)卫生院定点医疗机构的网络运行及维护费列入财政预算,保障城乡居民医保网络信息平台的正常运转。

第四十九条  社会保险经办机构应当建立健全内控机制,严格执行城乡居民基本医疗保险政策,加强对定点医疗机构和参保居民医疗费用审核,不得任意扩大或缩小报销范围。

第九章  医疗机构协议管理

第五十条  地区社会保险管理局对原有的新农合定点医疗机构实行基本医疗保险协议管理,按照“先纳入后整顿”的原则,重新进行认定,经审核符合条件的,确认为基本医疗保险定点医疗机构,并向社会公示,无异议的,县(市)社保部门按辖区与医疗机构签订协议,发放定点医疗机构标准化标识,定点医疗机构自行张贴、悬挂。

第五十一条  喀什地区人社部门对基本医疗保险定点医疗机构履行指导、监管职责,社保经办机构对基本医疗保险定点医疗机构履行检查、审核、基金结算职责。

第五十二条  基本医疗保险定点医疗机构单位名称、法定代表人(或负责人)、单位地址发生变更的,应当自变更之日起(以卫生计生、药监、工商、民政部门最后批文日期为准)30日内向所在地县(市)社保经办机构申请办理医保信息变更手续。由评估小组重新评估确定准入。未按时办理变更手续的,由社保经办机构作出暂停服务协议3个月处理,并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。

第五十三条 基本医疗保险定点医疗机构由地区、县(市)人社部门负责年终考核,对遵守服务协议和各项规章制度的定点医疗机构继续保留,对考核评议差的定点医疗机构由地区人社部门取消其定点医疗机构资格,社保经办机构根据人社部门考核意见,对定点医疗机构进行兑付年终风险金、停网或终止服务协议。

第五十四条  基本医疗保险定点医疗机构违反喀什地区城乡基本医疗保险定点医药机构协议管理准入、退出办法(试行)》喀地人社字[2016]144号)相关规定的,社保经办部门取消其基本医疗保险定点资格,解除服务协议。

第十章 监督与管理

第五十五条 人力资源和社会保障部门负责对城乡居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查,审核社会保险经办机构编制的城乡居民基本医疗保险基金预决算草案,报财政部门。

第五十六条 财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户核算。审计部门依法负责对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第五十七条 城乡居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期报告地区社会保险基金监督委员会,并定期向社会公布,接受社会监督。

第五十八条 当年城乡居民基本医疗保险基金收不抵支时,由城乡居民基本医疗保险基金历年结余基金承担,仍不足以解决时,由地、县(市)两级政府共同解决。

 

第十一章

第五十九条 城乡居民基本医疗保险违规行为及处理办法参照自治区和我区相关规定执行。

第六十条 本办法未尽事宜按国家、自治区及我区医疗保险有关规定执行,现行规定中与本办法规定不一致的,按本办法规定执行。

第六十一条 本实施办法自2018年1月1日起施行。

第六十二条 本办法由喀什地区人力资源和社会保障局负责解释。

 
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