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关于印发《喀什城镇职工、城乡居民医疗保险住院单病种付费实施方案(试行)》的通知
作者:医疗生育…    文章来源:医疗生育保险科    点击数:    更新时间:2017-6-9

 

新疆维吾尔自治区

 

喀什地区人力资源和

 

社会保障局文件

 

 

喀地人社字[2016]227

 

 

        关于印发《喀什城镇职工、城乡居民医疗保险住院

 

单病种付费实施方案(试行)》的通知

 

各县市人力资源和社会保障局、社会保险管理局、各定点医疗机构:

    为贯彻落实《关于进一步完善按病种付费工作问题的通知》(新人社[2016]67号)文件,为强化医疗保障对医疗服务的监控作用,控制医药费用过快增长,缓解人民群众看病贵的现象,根据我区实际我们制定了《喀什城镇职工、城乡居民医疗保险住院单病种付费实施方案(试行)》,现予以下发,请各县市于2017年1月1日起执行。

 

喀什地区人力资源和社会保障局

2016年12月15日   

  

                                                                     

抄送:地区发改委、地区财政局、地区卫计委

 

 

 

 

喀什城镇职工、城乡居民医疗保险住院

单病种付费实施方案(试行)

 

为深入贯彻落实《关于印发控制公立医院医疗费不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)和《关于进一步完善按病种付费工作问题的通知》(新人社[2016]67号)精神,决定本地区实施城镇基本医疗保险住院患者按病种付费试点工作,根据我区实际特制定本方案。

一、工作目标

2016年试点阶段:遴选发病机理明确的20个病种在全地区定点医疗机构开展单病种试点改革(见附件);2017年推广阶段:普遍推开按病种付费工作,病种数不低于100个;2018年提高阶段:逐步由简单病种向疾病诊断相关组发展,探索定额、浮动、分值、限额相结合的病种付费支付类型,实现基金管理水平的有效提高。

二、单病种付费的结算原则

1、总额控制原则。总额控制是医疗保险管理服务的有效抓手。社会保险经办机构将总额控制与定点医疗机构绩效考评挂钩,要按照《喀什地区医疗保险付费总额控制结算管理

试行办法》(喀人社发[2012]213号) “结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算。将按病种付费控制指标纳入总额控制指标体系。对于跨地区转诊转院发生的医疗费用,属于按病种付费范围的可纳入该转诊资格医院的单病种年度定额,并与年终结算挂钩,有效遏制异地就医医疗费用的大幅攀升,促进分级诊疗制度的形成和完善。

2、限额管理原则。按病种付费管理的患者住院费用实行限额管理,定点医院可以根据病情需要高于限额或低于该限额收取费用,社会保险经办机构根据全年均次费用标准核算该病种应当支付的总费用,实际发生的病种均次费用不超出限额的全额支付,超支部分由定点医疗机构自行承担,不得以任何形式再病人收取费用。

3、风险同置原则。将发生单一疾病和伴有并发症的医疗费用进行风险同置,凡第一诊断符合试点病种者一律纳入按病种付费管理,实行风险同置,按照统一标准核算均次费用。

4、分级监管原则。社会保险经办机构是本地定点医院实施按病种付费的监管主体,负责监管定点医院是否严格执行按病种付费;医疗保险行政部门负责制定按病种付费方案,对社保经办机构按病种付费进行业务指导,对定点医院实施监管;同时总结经验,协调解决有关问题。

5、绩效考核。要将按病种付费实施情况纳入年度目标责任考核。社会保险经办机构要将按病种付费实施情况纳入与试点医院签订的协议中进行管理,并与基金拨付挂钩,每半年考核一次,对严格执行单病种付费的医疗机构要及时拨付医保费用,如出现下列情形的,病人医疗费由医疗机构自行承担,并扣除一定的拒付年终风险保证金。

(一)擅自变更疾病名称,套取医保基金的;

(二)未按出院标准提前让病人出院的;

(三)住院期间让病人到门诊或其他药店购买药品或材料的;

(四)为逃避承担超额费用,让未痊愈的病人出院,再办入院手续的。

 三、保障措施

1、健全领导机制。为保证按病种付费工作的顺利实施,成立按病种付费工作领导小组,成员单位领导及相关科室主要负责人分别联系定点医院,加强指导。各县(市)要成立相应工作机构,并将该项工作的实施情况纳入县(市)医改工作的年度目标考核体系,确保按病种付费工作顺利推进。

2、建立价格监控机制。社会保险经办机构要将定点医院是否按照核定价格收费作为监管的重点。每个病种的费用包括患者从入院到出院整个住院过程中发生的各类诊治费用,包括检查费、化验费、治疗费、手术费、麻醉费、药费、材料费、床位费、护理费等,不得再向患者收取其他任何费用。严禁医院将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外,变相增加患者自费费用。

3、坚持患者知情同意。第一诊断符合试点病种住院患者均应纳入按病种付费管理,但事先应征求患者意见。在患者同意的前提下,签署知情同意书,纳入按病种付费管理。医院不得以年龄、健康状况等为由对符合条件的患者拒于按病种付费管理之外。若患者在治疗过程中出现并发症等情况,医院应及时告知患者并退出按病种付费管理程序。

4、建立数据监测与通报制度。建立按病种付费监督评价机制和指标体系,分析费用变化、服务效率、服务质量等情况,适时调整相关政策。对拒不执行按病种付费或严重违反有关规定的医院,可采取通报批评、扣除违约金等措施。

5、确保医疗质量。定点医院应严格执行国家有关医疗技术规范,确保医疗质量,对接诊患者实行首诊负责制,不得简化诊疗过程或分解住院次数。同一患者在2周之内以同一诊断再次住院,经社会保险经办机构认定属未执行完临床路径并达到临床治愈标准而出院者,其再次住院的费用由首次接诊住院的医院全部承担。

五、工作要求

1、加强组织领导。实行按病种付费是深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容,是缓解群众看病贵的有效举措,对进一步规范医疗行为,控制医药费用的不合理增长,提高参保群众的医疗保障水平具有重大意义。各级部门和各定点医院要进一步提高认识,加强对按病种付费限额结算工作的领导与指导,采取切实有效措施,确保试点工作取得成功,为下一步全面推广积累经验。

2、务求取得实效。各部门要加强协调,密切合作,强化对按病种付费限额结算工作的日常监管与督导,定期将各定点医院的工作情况汇总、通报,采取相应的奖惩措施,务求此项工作扎实开展,取得成效。

附件: 21种单病种病种付费限额结算标准

 

 

喀什地区二级甲等医院单病种住院费用限额付费标准(试行)
                                                      
序号 病种名称 治疗方法 疾病编码 计价单位 二级甲等医院 说明
医保通用编码 病种支付限额单位:万元 医保支付单位:万元 个人支付额度单位:万元
1 结节性甲状腺肿 甲状腺全切术 E04.902 330300010A 0.73  0.584 0.146 
2 结节性甲状腺肿 甲状腺部分切除术 E04 330300008A 0.76  0.608 0.152 
3 结节性甲状腺肿 甲状腺次全切除术 E04 330300009A 0.90  0.72 0.180 
4 急性单纯性阑尾炎 阑尾切除术 K35.1/K35.9 331003022A 0.57  0.456 0.114 
5 急性单纯性阑尾炎 经腹腔镜阑尾切除术 K35.900 331003022B 0.73  0.584 0.146 
6 腹股沟疝 腹股沟疝修补术 K40.2/40.9 331008001A 0.51  0.408 0.102  单侧
7 腹股沟疝 腹股沟疝修补术 K40.2/40.9 331008001A 0.68  0.544 0.136  双侧
8 胆石症 经腹腔镜胆囊切除术 K80.0/K80.1 331006002B 0.98  0.784 0.196 
9 胆石症 胆囊切除术 K80.0/K80.1 331006002A 0.99  0.792 0.198 
10 良性前列腺增生 经尿道前列腺激光气化切除术 N40 331201006B 1.04  0.832 0.208 
11 单侧精索静脉曲张 精索静脉曲张高位结扎术 I86.101 331203006A 0.38  0.304 0.076 
12 老年性白内障 白内障超声乳化摘除术 H25.901 330406005A 0.49  0.392 0.098 
13 老年性白内障 白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术 H25.901 330406010A 0.59  0.472 0.118 
14 慢性扁桃体炎 扁桃体切除术 J35.0 330610001A 0.44  0.352 0.088 
15 自然临产阴道分娩 单胎顺产接生 O80 331400002a 0.15  0.12 0.030 
16 计划性剖宫产 子宫下段剖宫产术 331400012a 0.44  0.352 0.088 
17 子宫腺肌病 经腹全子宫切除术 N80.003 331303014A 0.83  0.664 0.166 
18 子宫腺肌病 经腹腔镜全子宫切除术 N80.003 331303014B 0.75  0.6 0.150 
19 子宫平滑肌瘤 腹腔镜联合阴式全子宫切除术 D25 331303018B 0.81  0.648 0.162 
20 子宫平滑肌瘤 经腹全子宫切除术 D25 331303014A 0.87  0.696 0.174 
21 子宫平滑肌瘤 经腹腔镜全子宫切除术 D25  331303014B 0.89  0.712 0.178 

 

 

喀什地区三级甲等医院单病种住院费用限额付费标准(试行)
                                                      
专业 序号 病种名称 治疗方法 疾病编码 计价单位 三级甲等医院 说明
编码 病种支付限额单位:万元 医保支付单位:万元 个人支付额度单位:万元
普外 1 结节性甲状腺肿 甲状腺全切术 E04.902 330300010A 1.21  0.91 0.30 
2 结节性甲状腺肿 甲状腺部分切除术 E04 330300008A 1.19  0.895 0.30 
3 结节性甲状腺肿 甲状腺次全切除术 E04 330300009A 1.16  0.87 0.29 
4 急性单纯性阑尾炎 阑尾切除术 K35.1/K35.9 331003022A 0.76  0.57 0.19 
5 急性单纯性阑尾炎 经腹腔镜阑尾切除术 K35.900 331003022B 1.00  0.75 0.25 
6 腹股沟疝 腹股沟疝修补术 K40.2/40.9 331008001A 0.74  0.56 0.18  单侧
7 腹股沟疝 腹股沟疝修补术 K40.2/40.9 331008001A 1.01  0.76 0.25  双侧
8 胆石症 经腹腔镜胆囊切除术 K80.0/K80.1 331006002B 2.17  1.63 0.54 
9 胆石症 胆囊切除术 K80.0/K80.1 331006002A 1.86  1.4 0.46 
10 良性前列腺增生 经尿道前列腺激光气化切除术 N40 331201006B 1.22  0.92 0.30 
11 单侧精索静脉曲张 精索静脉曲张高位结扎术 I86.101 331203006A 0.51  0.385 0.13 
12 老年性白内障 白内障超声乳化摘除术 H25.901 330406005A 0.59  0.445 0.15 
心外 13 老年性白内障 白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术 H25.901 330406010A 0.74  0.56 0.18 
14 慢性扁桃体炎 扁桃体切除术 J35.0 330610001A 0.51  0.385 0.13 
15 自然临产阴道分娩 单胎顺产接生 O80 331400002a 0.23  0.173 0.06 
16 计划性剖宫产 子宫下段剖宫产术 331400012a 0.69  0.52 0.17 
17 子宫腺肌病 经腹全子宫切除术 N80.003 331303014A 1.54  1.16 0.38 
18 子宫腺肌病 经腹腔镜全子宫切除术 N80.003 331303014B 1.45  1.09 0.36 
19 子宫平滑肌瘤 腹腔镜联合阴式全子宫切除术 D25 331303018B 1.15  0.865 0.29 
20 子宫平滑肌瘤 经腹全子宫切除术 D25 331303014A 1.45  1.09 0.36 
21 子宫平滑肌瘤 经腹腔镜全子宫切除术 D25  331303014B 1.42  1.07 0.35 

 

 

 

 

 

 

 
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