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关于新增七种门诊特殊慢性病种限额、评审标准检查治疗用药范围及结算办法的通知
作者:医疗生育…    文章来源:医疗生育保险科    点击数:    更新时间:2016-11-21

 

喀地人社字[2016]202

 

关于新增七种门诊特殊慢性病种限额、评审标准

检查治疗用药范围及结算办法的通知

 

各县人力资源和社会保障局、社会保险管理局地直各单位中央自治区驻喀单位各定点医疗机构

为了进一步完善我区城镇职工基本医疗保险制度确保医疗保障水平不断提升,经行署2016年第六次常务会议及13次党组会议研究通过决定在已开设14种门诊特殊慢性病种基础上新增帕金森氏病、甲状腺机能亢进症、甲状腺功能减退、器官移植抗排异治疗、癫痫、阿尔茨海默病(老年性痴呆)、丙型肝炎7种门诊特殊慢性病,现将增设病种的限额、评审标准、检查治疗用药范围及丙肝结算办法予以下发,结合前14种评审标准一并于201711日起执行。

喀什地区人力资源和社会保障局

二〇一六年十一月七日        

 

附件1

7种门诊特殊慢性病限额、评审标准、检查用药范围

 

(一)帕金森氏病评审标准:

  限额标准:3500

审核依据:

    1、中老年发病,缓慢进行性病程。

2、四项主征(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常)中至少具备两项,前两项至少具备其中之一,症状不对称;

        3、左旋多巴治疗有效;

   4、患者无眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、椎体系统损害和肌萎缩等。

同时具备以上1234项符合标准。

门诊检查治疗范围:生化检测,CTMRI

用药范围:抗胆碱能药物、多巴胺替代疗法、多巴胺能增强剂、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂等。

 

(二)甲亢评审标准

限额标准:2600

审核依据:

1、高代谢症候群:兴奋、急躁、多汗、多吃、消瘦、心悸、心率加快,心音有力,大便次数多等;

2、甲状腺大、突眼;

3、血清甲状腺激素升高(T4T3FT3FT4rT3等)、甲状腺摄131碘率升高;

同时具备以上123项符合标准。

门诊检查治疗范围:甲状腺摄131碘率的测定、甲状腺B超、甲功八项。

用药范围:硫脲类药物,包括硫氧嘧啶类和咪唑类。

 

(三)甲状腺功能减退评审标准:

限额标准:1200

审核依据:

1有甲状腺手术放射性碘治疗桥本甲状腺病史及其他甲状腺功能低史(亚临床甲状腺功能减低不在该范围);

2同位素扫描或甲状腺功能检测(如血总甲状腺素<TT4>碘甲腺原氨酸<TT3>游离甲状腺素<FT4>游离碘甲腺原氨酸<FT3>促甲状腺激素<TSH>)异常的记录

审核标准:同时具备12项符合标准

门诊检查治疗范围:甲状腺摄131碘率的测定、甲状腺B超、甲功八项。

用药范围:甲状腺激素。

 

(四)器官移植后抗排异治疗评审标准:

限额标准:门诊按住院报销比例结算

审核依据:

1、有活体器官移植并存活的记录;

2、有用抗排异药物治疗史。

审核标准:同时具备12项符合标准

门诊检查治疗范围:器官移植相关检查

用药范围:抗排异药物等药品

 

(五)癫痫评审标准:

限额标准:3000

审核依据:

1、二级及以上医院的病情证明;

2、反复癫痫发作大于2年;

3、长期服用抗癫痫药物记录,一年三次以上医疗机构就诊证明(住院病历或门诊病历)

4、动态脑电图检查或脑电图异常报告(脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电)。

审核标准:同时具备1234项符合标准。

门诊检查治疗范围:颅脑CT检查、颅脑MRI检查、脑电图检查、脑脊液乳酸测定、磁共振血管造影。

用药范围:苯巴比妥、丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、氯硝安定、左乙拉西坦、拉莫三嗪、妥肽,或相关中药配方。

 

(六)阿尔茨海默病(老年性痴呆)评审标准

限额标准:6000

审核依据:

1年龄65岁,且病程1年;

2确的临床症状:记忆力显受损,定向力障碍,计算力差,生活部或完全依赖;

3简易精神量表(MMSE22

4级医院病情证或住院史次;

5头颅CTMRI排除其他疾病所致

审核标准:同时具备12345项符合标准。

门诊检查治疗范围:酶联免疫吸附(ELISA)夹心法、脑电图 、脑CTMRI

用药范围:与递质障碍有关的治疗、增强乙酰胆碱合成和释放的突触前用药如胆碱和卵磷脂、限制乙酰胆碱降解以提高其活性的药物如毒扁豆碱、突触后用药即胆碱能激动剂、改善脑循环和脑代谢药物等抗精神病辅助用药。

 

(七)丙型肝炎

限额标准:月限额3500元(年限额42000元)

评审依据

1、确诊丙肝病史,并提供病历;

2、丙肝抗体阳性和HCV RNA阳性;

3、肝功正常或异常(alt增高2倍以上或胆红素异常增高)

4、应在治疗前评估患者肝脏疾病的严重程度,肝功能反复异常者或肝穿组织学有明显炎症坏死(G2)或中度以上纤维化(S2)者,易进展为肝硬化,应给予抗病毒治疗。

评审标准:必须同时具备12,参考34条。

门诊检查治疗范围:肝功能、抗-HCVHCV-RNA、血常规、B超、肾功。以上检查项目原则上1个月不超过1次(肝功能、血常规检查除外)

用药范围:干扰素类药物、抗病毒药物、保肝药物。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

             丙型肝炎治疗结算办法

 

一、门诊治疗有效期

职工医保支付丙肝门诊治疗医疗费用有效期为6个月,临床上符合继续使用干扰素治疗的参保病人,经指定定点医疗机构医保部门审核同意,报患者参保地医疗保险经办机构备案后,可适当延长治疗周期,最长不超过12个月。在规定门诊治疗期限内,参保患者住院使用抗病毒治疗的医药费,医保统筹基金不予支付。在规定治疗期限内治疗无效或治愈的,再采用抗病毒治疗的医疗费,医保基金不予支付。

二、定点管理

患者进行丙肝门诊干扰素治疗的定点医疗机构一经选定,在限额补助期内原则上不可变更(特殊情况除外)。

三、限额补助

1、丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素(含普通和长效干扰素两类)的费用实行限额补助。每月最高支付限额为3500元,超出部分的费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效,不滚存、不累计,12个月共计补助限额标准42000元。

2、普通干扰素按80%予以补助,长效干扰素按70%予以补助。

四、待遇核定

经地区人社局组织专家进行慢病评审合格,县市社保经办机构予以注册6个月治疗时间,按丙肝月定额予以补助,6个月期满后对于无效的和治愈的患者应停止门诊抗病毒治疗,不再享受相应门诊慢病医疗待遇;符合继续使用干扰素治疗的参保病人。应出具相关HCV-RNA转阴检查单与相关继续治疗的证明,经参保地社会保险管理局审核同意,予以延长6个月治疗周期, 以上两段治疗周期最长不超过12个月,期满后丙肝慢性病待遇自动废止。

 

 

 
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