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喀什地区城镇医疗、生育保险政策问答
作者:佚名    文章来源:本站原创    点击数:    更新时间:2016-10-19

 

喀什地区城镇医疗、生育保险政策问答

 

一、城镇职工

1.        什么是医疗保险,为什么要建立医疗保险制度?

答:医疗保险是劳动者(或全体社会成员)因疾病需要治疗时,由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。首先,建立医疗保险制度有利于劳动者的病伤得到及时、有效的医治,保证劳动者的身体健康,促进生产的发展。其次,建立医疗保障制度有利于消除或减轻劳动者极其家属由于病患或负伤而在经济和精神上产生的负担。

我国现行医疗保险制度改革是遵循“低水平、广覆盖”的原则开展的,其目的是最大限度地满足广大参保者的基本医疗需求,使之免除疾病、伤残时的经济负担和精神痛苦。只要用人单位及其职工按时足额缴纳基本医疗保险费,其参保人员的基本医疗就会得到切实保障。

2. 城镇职工基本医疗保险制度改革的任务和原则有哪些?

答:主要任务是:建立城镇职工基本医疗保险制度,既适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

原则是:基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

3. 参加喀什地区城镇职工基本医疗保险的范围有哪些?

 答:(一)企业,包括国有企业、城镇集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资(合资、合作)企业、港澳台胞投资企业和私营企业;(二)党政机关;(三)事业单位;(四)社会团体;(五)民办非企业单位;(六)城镇个体经济组织业主及从业人员。

4. 喀什地区城镇职工基本医疗保险费缴纳费率是多少?

答:城镇职工基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。喀什地区参保单位缴纳费率为职工工资总额(含退休人员养老金、退休人员生活费)的8%。职工个人缴纳费率为本人上年度平均工资收入的2%

新建单位缴纳基本医疗保险费以上月工资收入缴费基数按期缴纳;没有上月工资收入的按年度社会月平均工资水平为基数缴纳;非公有制企业和个人经济组织业主极其从业人员缴费基数不低于喀什地区上年度社会平均工资。

5什么是基本医疗保险个人账户?

答:基本医疗保险个人账户,是医疗保险经办机构为职工、退休人员建立的终身医疗专用账户,用于记载、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划入的医疗保险费。它是社会积累和个人积累两种模式有机结合的形式,既发挥社会统筹共济性强的长处,也发挥个人账户具有激励作用和制约作用的优点。其目的是通过个人自我积累机制,加强个人医疗保险费用意识和个人责任感,强化医疗消费行为的自我约束。个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转和继承。

个人账户实行社会保障卡(IC卡)管理,由职工、退休人员本人支配使用。

6、个人账户和统筹基金支付范围有哪些?

答:个人账户主要用于支付门诊医疗费用,个人账户余额可扩大用于支付已参加城镇居民基本医疗保险的家庭成员门诊费用,实现家庭互济,也可用个人账户结余额支付住院医疗费中应由个人负担的医疗费用,个人账户余额不足支付个人负担费用的,剩余部分由个人现金支付。

    统筹基金主要用于支付住院的医疗费用和喀什地区门诊特殊慢性病的费用。

7、什么是住院起付标准和最高支付限额?是如何确定的?

答:住院起付标准又称起付线,是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度,也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”;最高支付限额是指统筹基金支付的上限,即“封顶线”。

起付线设置标准原则上控制在当地职工年平均工资10%左右,根据喀什地区2010统计公报职工年平均工资为31981元,喀什地区职工基本医疗保险住院起线应为3000元,而我区职工住院平均起付线仅为400元,远低于原则规定的起付线设置标准。

我区住院起付标准和最高支付限额几次政策调整,目前确定为:一级及以下医院为100元,县二级为200元,地区二级400元,三级医院为600元,在一个统筹年度内每次住院均需支付相应级别医院的起付费用。一个统筹年度内,城镇职工基本医疗保险医疗费最高支付限额为50000元。

8、为什么要制定基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额?

答:制定基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额,目的就是限定基本医疗保险统筹基金的支付范围,明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后,个人账户的支付范围也就相应明确,不在统筹基金支付范围的医疗费用,可以由个人账户支付。统筹基金起付标准,就是准予进入统筹基金支付的“门槛”定为400,那么,一个人发生400以内的费用,不在统筹基金支付范围内,只有发生400以上的费用,才能由统筹基金对超出400元以上部分医疗费用按比例支付。

9、参保职工就医,如何按规定享受基本医疗保险待遇?

答:(1)参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可按处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用,除符合急诊、转诊等规定条件外,基本医疗保险基金不予支付。

2)所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录,诊疗项目,医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。超出部分,基本医疗保险基金将按规定不予支付。

3)对符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用,超过起付标准以上的由统筹基金按比例支付,最高支付到“封顶线”为止。个人也要负担部分医疗费用,“封顶线”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险,商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决或由个人自付,个人帐户有结余的,也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。

10、为什么要制定《基本医疗保险药品目录》?

答:制定《基本医疗保险药品目录》的根本目的是为了保证城镇职工的基本医疗需求,保证基本医疗保险基金的收支平衡。

11、什么是甲,乙类药品,自费药品主要有哪些?

答:纳入国家和自治区《药品目录》的药品,都是临床必须,安全有效,价格合理,使用方便,市场能够保证供应的药品。该目录分为甲类和乙类。

“甲类目录”的药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用可直接进入统筹基金按规定支付。

“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中价比“甲类目录”的药品价格略高的药品。使用乙类目录的药品所发生的费用,目前喀什地区规定先由职工自付5%比例后,95%的药品费进入统筹基金再按规定支付。

自费药品的主要种类有:(1)营养滋补,保健作用的单味中药,中药饮片及中成药,如十全大补膏等;(2)可以入药的动物脏器,干(水)果类如鹿茸,蝎子,胎盘等;(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂,如杜仲酒等;(4)各类药品中的果味制剂,口服泡腾剂,如果味维生素C,阿斯匹林泡腾片等。

12、为什么要制定城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录?

答:在疾病治疗过程中,除使用药品外,还需要一系列的技术劳动服务,并利用各种仪器设备和医用材料进行诊断和治疗,这些诊断和治疗所消耗的成本,除一部分通过财政部拨款对医疗机构进行补偿外,大部分需要通过收费进行补偿。对参加基本医疗保险的参保人员来讲,参保人员享受诊疗服务所发生的费用,需要通过基本医疗保险基金予与支付。随着医学技术的不断发展,临床各种诊断,治疗手段日新月异,新的诊疗设备不断涌现。如在影像诊断学领域,计算机技术的应用,在八十年代出现了CT,MRI等新型的放射诊断技术;在临床治疗领域,器官移植技术的逐步成熟,基因工程技术的应用,许多疾病可以通过置换器官,改变人体细胞的基因等技术得到有效的治疗。临床诊疗技术的发展,给人类战胜疾病,延长寿命带来了福音,但也使社会用于医疗服务的费用急剧增加。世界各国在八十年代出现的医疗费用迅速增长的现象,与这一客观因素有密切的关系。但是,无论是发达国家,还是发展中国家,医疗卫生资源总是有限的,特别是在我国目前生产力还不发达的历史时期下,按照财政和企业实际承受能力建立的基本医疗保险,所能筹集到的基本医疗保险基金更是非常有限,不可能将各种诊疗手段都纳入基金的支付范围,必须根据基本医疗保险基金的支付能力,确定一个可以支付费用的诊疗项目范围,项目确定的随意性较大,一些疗效不确切的项目也大量用于临床;由于部分医疗机构片面追求经济利益,存在乱检查,重复检查等不良行为。这些管理制度方面的缺陷和不正当行为,造成了医疗费用的大量浪费。因此,有必要通过制定诊疗项目目录等办法,从基本医疗保险的角度加强对诊疗项目的管理。

13、喀什地区参保人员如何就医购药?

答:基本医疗保险实行定点医疗机构,定点零售药店管理制度。参保人员可在获得定点资格并与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店,自主选择定点医疗机构,定点零售药店就医,购药。

 

14、基本医疗保险住院床位费支付标准是什么,它是如何确定的?

答:基本医疗保险住院床位费支付标准,由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。我区现行基本医疗保险住院病房床位费标准是:三级医院11/人;二级医院9/人;一级医院7/人。之所以提出这一标准,主要是参考了公费、劳保医疗制度关于按多人间普通病房床位费标准报销的规定,这一方面与我国社会主义初级阶段的国情相适应,另一方面也与基本医疗保险保障基本医疗的原则相一致。

15、基本医疗保险不支付生活服务项目和服务设施费用有哪些?

答:基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目设施费用,主要包括五大类:一是就(转)诊交通费、急救车费;二是空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;三是陪护费、护工费、洗理费、问诊煎药费;四是膳食费;五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。之所以规定上述生活服务项目和服务设施费用不予支付,主要是考虑这些项目有的不是诊断、治疗和护理过程中必需的,如电视、电话、电冰箱等,有的虽必需,但属于个人或单位责任,如就诊交通费、急救车费、膳食费等。

16、基本医疗保险医疗服务设施费用包括哪些费用?

答:基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。根据各省(市、区)物价部门的规定,住院床位费和门(急)诊留观床位费主要包括三类费用:一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆(桶)等的费用,二是院内运输用品如担架、推车等的费用,三是水、电等费用。对这些费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

17、喀什地区基本医疗保险统筹基金支付范围什么?

答:支付范围:住院病人医疗费凡在《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施项目》范围内,均属统筹支付范围。其中药品目录又分经甲、乙类。甲类直接按比例报销,乙类需个人先行自付一定比例后,再报销比例结算。

18、为什么要建立大病医疗救助金制度?

答:建立大病医疗救助金主要是为了保证职工在享受基本医疗保险的基础上,职工在患大病期间获得一定的医疗补助,使职工得到更多的医疗保障。通过互助,增强职工抵御疾病风险的能力,防止和减少部分患大病职工看不起病导致因病致贫,充分体现党和政府对这部分人的关心。

19、参加大病医疗救助的范围有哪些?

答:凡参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人,必须同时参加城镇职工大病医疗互助。

20、大病医疗救助金如何缴纳费用?

答:喀什地区城镇职工大病医疗救助金由个人(含退休职工)按每人每月10元的标准由个人和单位共同缴纳,其中个人缴纳10元,单位补助10元,全年240元。

21、大病医疗救助金如何报销的?

答:参保职工每人每年大额医疗保险最高支付限额为15万元。对进入大额医疗补助范围内的医疗费10万元以下(含10万元)部分按90%予以支付,超过10万元以上部分按95%支付。

22、参保职工如何办理转诊转院手续?

答:经本区二级定点医疗机构多次会诊、检查仍未确定诊断的疑难病症,患者病情危重,二级定点医疗机构无条件(无设备或技术)进行检查治疗需转地区境外诊疗的,经科主任提出意见,院长签署意见后转诊。境外转诊只能按病情选择一所医疗机构,如需转第二所医疗机构,必须有第一所医疗机构的转院证明。

参保人员外出看病就医必须办理转院手续,凡未经同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用,社会保险经办机构不予支付。

23、参保人员转诊出院后医疗费用应如何报销?

答:参保人转外治疗的,其费用先由个人全额垫付,治疗结束后持转诊证明、辅助检查单、加盖公章的住院完整病历的复印件、有效医疗费收据、结算明细清单和其它诊疗检查记录及单位证明,到参保地的社会保险经办机构办理报销手续。

24、参保人员因公出差、探亲、旅游等在外地突发急病住院后医疗费应如何报销?

答:公差、探亲、节假日在乡或街道以上国有公立医疗机构发生的急诊住院费用,凭急诊证明、加盖公章的住院完整病历的复印件、有效医疗费收据、结算明细清单、辅助检查单及其它诊疗检查记录到参保地的社会保险经办机构按规定报销。因私、因公出国(含港、澳、台)发生的医疗费用不予报销。

25、参保职工医保卡丢失后如何办理挂失和补办手续?

答:参保职工医保卡丢失的,应及时办理书面挂失。凭本人身份证、户口簿到参保地的社会保险经办机构办理挂失手续。

26、异地安置职工主要包括哪些人?

答:异地安置的职工主要指:异地安置的退休职工,包括集中安置、投靠子女居住的退休职工;异地工作的职工,即长期派驻外地工作的职工。

27、异地安置人员如何选择医院就医?

:长期派驻外地及异地安置、居住的参保人员,在居住地住院治疗的,要向参保地的社会保险经办机构办理申请手续。可在当地选择3-5家定点医疗医院,填写《城镇职工基本医疗保险异地人员登记表》,加盖现居住地市(县)以上医疗保险经办机构的公章,由所在单位盖章后,交统筹地同级社会保险经办机构审核确认,经确认方可按规定享受基本医疗保险待遇。如居住地及定点医疗机构发生变动,应在3日内与所在单位联系,由所在单位到参保地的社会保险经办机构办理变更手续。

28、基本医疗保险异地安置人员住院医疗费用如何报销?

答:异地安置的参保职工在异地住院治疗所发生的医疗费按统筹地区规定的报销比例核报。异地安置的参保职工在居住地因病住院发生的医疗费用,先由本人垫付后,提交住院结算清单、出院小结、病历复印件、发票等材料到参保地的社会保险经办机构办理费用支付手续。

29、什么是医疗保险最低缴费年限?

答:灵活就业人员医疗保险最低缴费年限是职工办理退休手续时,缴纳基本医疗保险费的最低年限,必须达到男满30年、女满25年。用人单位和职工自参加基本医疗保险之月起连续不间断缴费至国家法定退休年龄,缴费年限已达到最低缴费年限的,可按有关规定享受退休人员医疗保险待遇。

30、喀什地区城镇职工基本医疗保险十一种殊慢性病包括哪些?标准是多少?

答:(1)肺源性心脏病;2000元(2)高血压Ⅱ期以上(含Ⅱ期);1800元 (3)冠状动脉粥样硬化性心脏病;3000元 (4)脑血管意外后并发症、后遗症;2500元 (5)糖尿病;2500元 (6)各种恶性肿瘤;5000元(7)慢性肾炎;1200元,肾病综合症;3000元,慢性肾功能衰竭;8000元,肾病透析;50000元(8)精神病;2500元(9)系统性红斑狼疮;3000元(10)肝硬化;2000元 (11)白血病;5000元。

31、参保人员怎样申请特殊慢性病?

答:参保人员因患有规定范围内的病种,病人可以申请慢性病病种鉴定,报指定办理慢性病的医疗机构汇总后,经各县市人力资源和社会保障行政部门审查后,报地区人力资源和社会保障局,并组织专家统一进行鉴定。

慢性病鉴定需上报的材料:(1)本人近期1寸照片3张、身份证及诊疗手册、近期病史,病历复印件、有关诊断证明、检查报告材料;(3)填报《医疗保险特殊慢性病种门诊治疗资格审批表》2份。(4)门诊慢性病评审工作每年两次。(5)申报材料时间为每年35日、75之前,报送至指定的地区级医疗定点医疗机构、县市级定点医疗机构。(6)评审结果公布时间上半年为6月,下半年11月。

 

32、特殊慢性病门诊治疗带药规定是什么?

答:持《喀什地区特殊慢性病门诊治疗证》的患者在门诊就医时,若使用注射剂,门诊处方带药量不得超过一周;慢性病口服药品带药量一般不超过30天。

33、喀什地区异地安置人员的门诊特殊慢性病种费用如何报销?

答:持《职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊治疗登记簿》的异地居住退休人员发生的医疗费用先自行垫付,凭用药及检查治疗有效处方、门诊有效票据由单位经办人到所属地的社会保险经办机构按规定报销。

34、为什么退休人员不缴纳医疗保险费?

答:规定退休人员不缴纳基本医疗保险费,一是社会医疗保险的性质决定的,社会医疗保险要体现互助共济,健康人帮助生病的人,退休职工一般患病较多,是需要社会照顾的脆弱人群;二是为了均衡企业负担,为企业提供公平竞争的机会,参与市场竞争;三是考虑到退休人员在以前的工作期间,已经为社会作出了贡献,退休后收入低,特别是现在已经退休的职工,没有足够的用于医疗支出的积累,医疗负担较重。因此,《决定》除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外,还规定了在单位缴费划入个人账户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。

 

二、灵活就业人员

 

35、喀什地区城镇灵活就业人员基本医疗保险适用于哪些人群?

答:适用于喀什地区行政区域内符合法定就业年龄的城镇个体劳动者、自谋职业、企业下岗失业人员以及进城务工并在城镇已稳定就业并有固定住所的的人员。

 

36、城镇灵活就业人员在哪里办理城镇灵活就业人员基本医疗保险?

答:城镇灵活就业人员可根据自身经济承受能力,自主选择参加城镇个体灵活就业人员医疗保险或城镇居民基本医疗保险。参加人员直接当地社会保险管理局办理参保手续。

 

37、城镇灵活就业人员参加基本医疗保险需提供哪些手续?

答:灵活就业人员可通过街道社区劳动保障所(站)到所在(县)市社会保险管理局办理参保手续。灵活就业人员参保时需携带本人身份证、户口簿(已参加基本养老保险的,需提供个人社会保险编号)等材料,直接办理参保缴费手续。 

 

38、城镇灵活就业人员费率是怎样规定的?

答:城镇灵活就业人员参加基本医疗保险,以自治区上年度社会平均工资为缴费基数,按6.5%的缴费费率缴纳基本医疗保险费。

 

39、城镇灵活就业人员基本医疗保险个人账户是怎样规定的?

答:城镇灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金,不建立基本医疗保险个人帐户。已参加城镇职工基本医疗保险并建立个人帐户且个人账户有结余的,个人帐户予以保留,结存额可以继续使用。 

 

40、参加了城镇灵活就业人员基本医疗保险是否可以参加大病医疗救助?

答:灵活就业人员在参加基本医疗保险的同时,必须参加大额医疗补助保险,按规定缴纳大额医疗补助费,享受大额医疗补助待遇。

 

41、灵活就业人员基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些?

答?

答:(一)灵活就业人员按国家、自治区有关规定在定点医疗机构住院的医疗费用; 

(二)住院和抢救医治属于《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》所列疾病发生的部分医疗费用;

 

42、灵活就业人员基本医疗保险统筹基金不予支付范围有哪些?

答:(一)在国外或港、澳、台地区治疗的医疗费用;

(二)自杀、自残的(精神病除外);

(三)斗殴、酗酒、吸毒及其它因犯罪或违反《治安管理处罚法》的;

(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;

(五)按有关规定不予支付的其它情形。

 

43、参加灵活就业人员基本医疗保险等待期是怎样规定的?

答:灵活就业人员初次参加基本医疗保险,其参加基本医疗保险连续缴费满6个月以后,从第7个月起按以下规定享受基本医疗保险和大额医疗补助待遇。

 

44、参加了灵活就业人员基本医疗保险在等待期内待遇是怎样规定的?

答:(一)连续缴费满6个月不满1年的,其住院符合基本医疗保险规定的医疗费可从统筹基金和大额医疗补助费中支付30% 

  (二)连续缴费满1年不满2年的,其住院符合基本医疗保险规定的医疗费可从统筹基金和大额医疗补助费中支付60% 

  (三)连续缴费满2年以上的,享受城镇职工基本医疗保险待遇。

 

45、灵活就业人员欠缴基本医疗保险费及间断缴费的怎么办?

答:(一)逾期1个月未按规定缴费的,暂停享受基本医疗保险待遇;(二)逾期2个月未按规定缴费的,在补缴基本医疗保险费并加收利息后,可恢复基本医疗保险待遇。(三)逾期3个月未按规定缴费的,视为间断。间断后又要求继续参加基本医疗保险的,视为新参保。

 

46、参加了灵活就业人员基本医疗保险能否断保?

答:灵活就业人员因参军入伍、脱产到全日制高校就读、享受城镇居民最低生活保障期间,要求暂时中断缴纳医疗保险费的,应通过街道社区劳动保障所(站)向社会保险经办机构书面报告,经社会保险经办机构审核,可办理停保手续。社会保险经办机构从暂时中断缴费的下月起暂停其享受规定的医疗保险待遇。其停保期间不视为间断缴费。 

 

47、灵活就业人员参加基本医疗保险缴费年限是怎样规定的?

答:灵活就业人员参加基本医疗保险,累计最低缴费年限为:男25年、女20年。 

  (一)参保人员缴费满最低缴费年限以后,尚未达到规定退休年龄的应继续缴费,每多缴费一年可享受统筹基金多增加1%的支付待遇。 

  (二)累计缴费满最低缴费年限并达到国家规定法定退休年龄后,不再缴费,可享受退休人员基本医疗保险待遇。 

  (三)参加基本医疗保险后,达到规定退休年龄但缴费未满最低缴费年限的,可以继续缴费,不享受退休人员基本医疗保险待遇;也可以按自治区上年度社会平均工资为基数一次性补足短缺年限后,享受退休人员基本医疗保险待遇。 

(四)已参加城镇职工基本医疗保险的职工,与原单位解除劳动关系后,以灵活就业人员的方式参保,其职工医疗保险原缴费年限与灵活就业人员身份缴纳医疗保险的年限可合并累计计算。

 

48、灵活就业人员如何缴费?

答:灵活就业人员可根据本人实际情况,选择按月、季、半年、一年预交医疗保险费,但预缴期最多不得超过一年。

 

49、城镇灵活就业人员基本医疗保险对国有企业下岗失业退休人员如何规定的?

答:达到规定正常退休年龄的国有下岗失业人员和已在我区各级社保经办机构领取养老待遇的人员,未满最低缴费年限的,应继续按自治区上年度职工月平均工资作为缴费基数缴纳基本医疗保险费,也可以一次性补足短缺年限费用后,享受退休人员基本医疗保险待遇。

     

三、居民

 

50、哪些人员可以办理居民医疗保险?

答:1、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段学生(包括职业高中、中专、技校学生,下同)、少年儿童和其他非从业城镇居民;2、 长期随父母在城市上学、生活的农民工子女;3、已参加新农合的在校学生也可以参加城镇居民基本医疗保险;4、未参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员也可以选择参加城镇居民医疗保险。

 

51、城镇居民怎样办理医疗保险?

答:城镇居民以户为单位,携带户口簿、身份证、本户中已参加城镇职工基本医疗保险、城镇个体劳动者医疗保险人员的医保证历卡、低保户的低保证、参保人员近期二张一寸彩照到居住地街办劳动保障事务所办理登记缴费手续(提供原件及复印件)。

 

52、城镇居民医疗保险缴费标准怎样确定?

答:城镇一般居民每人每年缴费240元,政府补助补助420元;低保人员每年缴费120元,政府补助540元;未成年人及在校大中专生每人每年缴费60元,政府补助420元;未成年人中的低保及重度残疾每人每年缴费30元,政府补助450元。

 

53、参保人员能享受哪些待遇?

答:㈠门诊费用补偿:参保居民每年可享受门诊统筹30元医疗待遇,可在定点医疗机构、零售药店使用;住院费用补偿:缴费年度内定点医院发生的住院费用按不同等级医疗机构予以补偿。年度内住院医疗费用最高限额为25000元。具体起付标准及补偿比例如下:

 

起付线

补偿比例

一级医疗机构

50

90%

县市二级医疗机构

100

80%

地区二级医疗机构

300

65%

三级医疗机构

400

60%

 

54、参保人员就医是如何规定的?

答:参保人员办理门诊、特定门诊、急诊急救、住院、转院等手续和程序,以及药品报销范围、诊疗项目均参照城镇职工基本医疗保险的就医管理规定执行。

 

55、城镇居民基本医疗保险缴费后如何享受?

答:参加城镇居民医疗保险居民自缴费后,期满1个月等待期后,方何享受住院结算。享受期自等待期满至当年年底1231结束。

 

56、城镇居民医疗保险如何续费?

答:城镇居民统一在每年9-11月预缴下一年度费用,逾期未缴纳视为断保。断保期间发生的医疗费用不予报销。断保缴费后按新参保需等待1个月方可享受住院结算。

 

57、城镇居民医疗保险和学生商业保险有何区别?

答:城镇居民医疗保险是由政府出台的一个惠民政策,它通过个人筹资小部分,财政补助大部分,建立起来的具有社会互助互利的一种基本医疗保险制度,具有社会福利性。学生商业保险是由企业出台的一个险种,没有财政补助,经济核算以赢利为目的,具有商业性。城镇居民医保对象不分年龄大小,以家庭为单位共同参保,学生商业保险对象只限学生,家庭其他成员不能共同参保。城镇居民住院医疗费用补偿及时结算、手续简便。

 

四、生育保险

 

1、什么是生育保险?

答:生育保险是通过国家立法,在职业妇女因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。

 

2、生育保险基金由哪些部分组成?

答:生育保险基金由下列各项构成:

(一)企业缴纳的生育保险费;

(二)基金的利息;

(三)滞纳金;

(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

 

3、单位和职工按什么标准缴纳生育保险费?

答:生育保险费由单位按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。

企业按照其缴费总基数的1%缴纳生育保险费。企业缴费总基数为企业符合条件的职工缴费基数之和。行政事业单位按0.3%缴纳。

 

4、生育保险基金支付哪些费用?

答:生育保险基金支付范围包括:

(一)生育津贴;

(二)生育医疗费用;

(三)计划生育手术医疗费用;

(四)国家和我区规定的其他费用。

 

5、女职工的产假是如何计算的?

答:女职工正常生育的产假为90天;难产的增加15天,多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加15天,晚育的增加30天。女职工的产假时间按自然天数计算。女职工妊娠不满12周(含)流产的产假为15天;12周以上16周(含)以内流产的产假为30天;16周以上28周(含)以内流产的产假为42天。怀孕28周以上终止妊娠的享受正常生育产假90天,其中包括产前休假15天。女职工生育同时符合难产、多胞胎生育、晚育条件的,增加的产假天数累加计算。

 

6、生育津贴如何计算:

答:生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。生育津贴为女职工产假期间的工资,生育津贴低于本人工资标准的,差额部分由企业补足。

 

7、生育医疗费用包括什么项目?

答:生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。

 

8、哪些医疗费用生育保险基金不予支付?

答:下列生育、计划生育手术医疗费用生育保险基金不予支付:

(一)不符合国家或者自治区计划生育规定的;

(二)不符合自治区基本医疗保险就医规定的;

(三)不符合自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的

(四)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用;

(五)因医疗事故发生的医疗费用;

(六)按照国家或者自治区规定应当由个人负担的费用。

 

9、用人单位没有依法参加生育保险的,职工的相关生育费用如何处理?

答:用人单位未按规定参加生育保险的,职工享受生育保险待遇的有关费用由用人单位支付;用人单位参保后生育保险基金不予补支。用人单位参保后未按时足额缴费的,在欠缴期间职工享受生育保险待遇的有关费用由用人单位支付;单位按有关规定补足全部欠缴的生育保险费后,生育保险基金予以补支。用人单位漏报、少报职工的缴费工资,给职工生育保险津贴造成损失的,由用人单位负责赔偿。

 

 

 
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